骨转移癌的治疗

        [ 原理 ]

       静脉注入趋骨性放射性药物，将在骨转移部位出现较高的浓集。利用放射性药物发射的 b 射线可对肿瘤进行照射，达到止痛和破坏肿瘤的目的。

       【放射性药物】

     （ 1 ） 32P 磷酸盐：过 32P 磷酸盐，多磷酸盐，焦磷酸盐和 32P 二磷酸盐，均可用于骨转移癌的治疗。但由于 32P 发射 b 射线的能量较高，血像变化较大，目前临床应用已受限      制。

     （ 2 ） 89Sr ：广泛用 89Sr 治疗骨转移癌，但 89Sr 的半衰期为 50.6d ， b 射线最大能量      为： 1. 46MeV ，且系加速器生产的放射性核素，在我国使用受到一定的限制。

     （ 3 ） 153Sm 一 EDTMP ：半衰期为 46. 3h ，最大 b 射线能量为 0.805keV ，丫射线能量 103keV 。既可用于治疗，也可进行显像，是目前临床上最为广泛应用的骨转移癌的治疗药

     （ 4 ） 186Re 一 HEDP ： 186Re 的半衰期为 3.8d ，最大 b 射线为 1.07keV ， Y 射线为 137keV ，为一种比较理想且有发展前途的骨转移癌治疗药物。

     （ 5 ） 90Y ： 90Y 为一种仅发射 b 射线的核素。射线的能量高达 2.288MeV ，半衰期为

64.1h ，临床上已广泛用于骨转移癌的治疗，但血像变化大。

      本节以 153Sm 一 EDTMP 为例阐述骨转移癌的治疗。

       【适应证】

       （ 1 ）临床、病理、 X 射线和骨显像确诊的骨转移癌患者。

       （ 2 ）自细胞高于 3.5X109 ／ L 和血小板高于 90X109 ／ L 的转移癌患者。

       （ 3 ）骨转移癌所致的剧烈骨痛，化疗和放疗无效者。

       【禁忌症】

       （ 1 ）进行过细胞毒素治疗的患者。

       （ 2 ）化疗和放疗出现严重骨髓功能障碍者。

       （ 3 ）骨显像显示转移灶仅为溶骨性冷区，且呈空泡的患者。

       （ 4 ）严重肝、肾功能障碍的患者。

       【病人准备】

       （ 1 ）停用化疗或放疗至少 2 ～ 4 周。

       （ 2 ）治疗前应做的检查：测定身高和体重，骨显像，调射线检查，病理组织检查，血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查。

       （ 3 ）测定病人对 153Sm 一 EDTMP 的骨摄取率，由于 153Sm 一 EDTMP 和 99TcMDP 的体

内动力学具有一致性，故在用 99mTc 一 MDP 作骨显像时，收集注射 99mTc 一 MDP 后 8h 内的

小便，测得 8h 尿的累积放射性，算出尿排泄率，计算出骨摄取率（ Bu ）和尿排泄率。

       【治疗前临床情况分级标准】

       （ 1 ）食欲：分为四级， I 级为正常； 2 级为食量减少 1 ／ 3 ； 3 级为减少 1 ／ 2 ； 4 级为减少 2 ／ 3 或无食欲。

       （ 2 ）睡眠：分为四级， l 级为正常； 2 级为睡眠略差，但不需服用安眠药物； 3 级为服药后方能入睡； 4 级服用药物也难入睡。

       （ 3 ）疼痛：分为四级， 1 级：无疼痛； 2 级：轻度疼痛，能忍受，睡眠不受干扰，不需服用止痛剂； 3 级：中度疼痛，正常生活和睡眠受到干扰，要求服用止痛剂，阿司匹林口服用量 650mg 左右；或可因口服用量 32mg 左右；或社冷丁 50mg 左右； 4 级：重度疼痛，正常生活和睡眠受严重干扰，须用止痛剂治疗，杜冷丁肌肉注射用量 75mg 左右或吗啡注射用量 10mg 左右。

       （ 4 ）生活质量和体力状况：分为 5 级， I 级：活动能力正常，与其发病前活动能力无任何差异； 2 级：能自由走动，能从事轻度体力劳动（包括一般家务或办公室工作），但不能从事较重的体力劳动； 3 级：能走动，生活能自理，但已丧失工作能力，日问一半时间可以起床活动； 4 级：生活仅能部分自理，日间一半时间臣、床或坐轮椅； 5 级：卧床不起，生活完全不能自理。

       【治疗方法】

    1 ．具体治疗方法

     以止痛和使骨转移灶缩小或消失为目的，则应以病人对 153Sm-EDTMP 的骨摄取率为

根据，以红骨髓吸收剂量在 100 ～ 150mGy 之间为基准，来决定病人注射 153Sm 一 EDTMP 的

总量。若病人病情较重，仅以止痛为目的，则一次静脉注射 153Sm-EDTMP 740 ～ 1110MBq

（ 20 ～ 30mCi ）即可。确定病人 153Sm-EDTMP 的用量，根据骨髓摄取率，核素半衰期，患者体表面积，及校正因子进行计算。

     3 ．重复治疗

     （ 1 ）骨痛未完全消失或有复发。

     （ 2 ）第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量。

     （ 3 ）虽达至红骨髓最大吸收剂量，间隔一月后，血像变化不明显（白细胞 >3.O ／ 109 ／ L ，血小板 >80X109 ／ L ）。为达到肿瘤消退的目的，可重复治疗。

     【治疗后反应】

     观察治疗后的不良反应，注意有无以下症状和体征，以便及时对症处理。

      1 ）恶心、呕吐。 2 ）腹泻或便秘。 3 ）蛋白尿、血尿。 4 ）皮肤红斑或皮疹。

      5 ）脱发。 6 ）发烧或寒颤。 7 ）过敏所致的支气管痉挛。

     【疗效评价和随访观察】

   （ 1 ）骨痛反应的评价标准：

    1 级：所有部位的骨痛完全消失。

    2 级：至少有 25 ％以上部位的骨痛消失 , 或者骨痛明显减轻。

    3 级：骨痛减轻不明显；或者无任何改善。

   （ 2 ）疗效评价标准：

    1 级（有效）：调射线或骨显像检查证实所有部位的转移灶出现钙化或消失。

    2 级（显效）： X 射线检查证实转移灶上下径和横径的乘积减小、或其钙化 >50 ％；或者骨显像显示转移灶数目减少 50 ％。

    3 级（好转）： x 射线检查证实转移灶的两径乘积减小或其钙化 >25 ％；或者骨显像检查证实转移灶数目减少 >25 ％。

    4 级（无效）：调射线检查证实转移灶的两径乘积或其钙化 25 ％，或无变化；或者骨显像显示转移灶数目 <25 ％或无变化。

  （ 3 ）观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。

  （ 4 ）血像检查：治疗后一月内每周检查一次，以后 2 月内每两周一次。以后每月一次。

  （ 5 ）生化检查：治疗后一月内检查一次，出现异常一直随访观察到正常。

  （ 6 ） X 射线检查：每 3 月一次。

  （ 7 ）骨显像检查：治疗后每月一次。

  （ 8 ）止痛有效率可达 90 ％以上，骨转移灶缩小或消失率可达 30 ％以上。