碘131治疗甲状腺功能亢进症
   一） . 适应症和禁忌症 :

   (1). 适应症 :     1>.25 岁以上的 Graves 病 ; 2>. 抗甲状腺药物无效、过敏或治疗缓解后复发者 ;   3>. 甲亢手术治疗后复发经药物治疗半年以上 , 效果不佳者 ; 4>. 甲亢伴明显突眼者 ; 5>. 甲亢性心脏病 ;       6>. 自主性功能性甲状腺结节伴甲亢者 ;  7>. 拒绝手术治疗或手术禁忌症者。

   (2). 禁忌症和相对禁忌症 :    妊娠伴甲亢者禁用 ; 但下列情况可慎用 :  1>.25 岁以下或哺乳期或甲状腺轻度肿大的 Graves 病  ;2>. 甲状腺显著增大且有压迫症状或结节性甲状腺肿者 ; 3>. 甲亢伴白细胞减少 , 活动性结核、肝肾功能明显受损者抗甲状腺药物治疗或手术治疗困难者。

    二） 方法学  

     1. 治疗前准备 :    禁用含碘食物和药物两周以上 , 停用抗甲状腺药物三天以上进行甲状腺吸碘功能测定、 T3 、 T4 、 TSH 测定及甲状腺显像 , 同时策肝、肾功能及血象等。

    2. 治疗方法 : 治疗剂量的计算 :
                                           70-100 μ ci/g * 甲状腺重量(g)
  131I 的总量 (μci)= ──────────────
                                         24 小时甲状腺摄取率(％)
          给药方法：病人给第一次 131I 治疗后 , 如无明显疗效或病情反而逐渐加重 , 经 3-6  个月后可进行第二疗程治疗 ; 对病情重者应增加剂量 , 如病人有好转者可酌情减少原剂量的 1/3 或 1/2 为宜。   过去有人采用标准剂量法，即不论病人的具体情况如何、第一疗程一律给予口服 111 ～ 185MBq （ 3 ～ 5mCi ）， 3 ～ 4 个月后再视病人情况，给予第二疗程。改良固定剂量法即按病人的甲状腺大小分为几等，每等增加 37 ～ 74MBq （ 1 ～ 2mci ）。以上的方法虽然简便，但疗效不好预测。目前，国内外多主张一次剂量法；由于辐射剂量的大小决定于每克甲状腺组织中浓聚的碘 131 量（摄碘率）及存留的时间（有效半减期），可用上述公式计算给予剂量。

          三）、决定剂量时应注意的因素 ：利用以上方法进行治疗时，剂量的决定必须根据不同病例的不同情况来加以全面的考虑，并应参考下述诸影响因素：

   ( 1 ）临床症状的严重程度：一般可分成下述三类：
         a  轻型：临床症状表现轻微，脉搏每分钟少于 100 次，基础代谢率低于＋ 30 ％以下，甲状腺摄碘率高于正常， TT3 、 FT3 水平增高。本型病人除非是角其他方法治疗无效者，否则不需要用I治疗。
       b   中型：临床表现均较显著，脉傅每分钟 100 ～ 120 次左右，基础代谢率在＋ 30 ％～ 60 ％之间，甲状腺摄率、 T3 、 T4 水平均增高。本型病人如无禁忌症，可考虑用 I 治疗。
       c   重型：临床症状表现均较显著，且呈进行性发展，脉博每分钟 120 次以上，基础代谢率大于＋ 60 ％，甲状腺摄碘率、 TT3 、 TT4 、 FT3 、 FT ，水平均增高。本型病人如无禁忌症，可考虑用 I 治疗。在治疗前最好先用抗甲状腺药物减轻其症状，或用分次给药法以防止甲状腺危象的发生。

     （ 2 ）甲状腺最高摄碘率和有效半衰期：甲状腺最高摄 I 率和甲状腺肿大的程度与甲状腺功能亢进的严重程度并不一定呈正比例的关系。凡甲状腺摄 I 率低及有效半减期短者，可将治疗剂量适当增加。
     （ 3 ）年龄大小：国内外一般认为甲状腺功能亢进症治疗的基本剂量可按每克甲状腺组织实际摄取 70 ～ 100mCi 计算。病人年龄大者，敏感性较差，可以增加剂量；病人年龄较轻，敏感性较高，剂量可降低。
     （ 4 ）甲状腺有无结节：结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症的病人，对碘 131 敏感性较差；其治疗剂量要比弥漫性甲状腺肿者大 50 ％～ 100 ％。
     （ 5 ）机体反应性：碘 131 的疗效与病人甲状腺对’呵的个体敏感性有关。个别病人对碘的敏感性常有很大的差异。例如某些病人用 111MBQ （ 3mCi ） 131I 即产生甲状腺功能减退、而另外的病人 131I 的总剂量用到 93mCi ），仍未清除甲状腺功能亢进的症状 , 因此，在决定 1311 的治疗剂量时，应考虑到机体反应性的因素。
    （ 6 ）抗甲状腺药物治疗：曾用抗甲状腺药物治疗者，可以减低甲状腺对 1311 的敏感性，从而影响疗效，因此，用剂量应稍增加。
     （ 7 ）甲状腺功能亢进症手术后复发：由于对这类病人的甲状腺质量难以正确估计， 1311 的治疗剂量应稍偏低。
   （ 8 ）甲状腺大小的估计：目前估计甲状腺大小的方法有以下几种。
        触诊法：方法简便，但不易得到正确结果。即使一般有经验的医生用此方法估计甲状腺大小，误差也达 20 ％左右，对甲状腺体积小及手术后复发的病例，常易将甲状腺估大，而甲状腺体积大者易被估小。     甲状腺显像：利用甲状腺显像可以显示出甲状腺的形状和大小的图形。测出图形中甲状腺的面积及甲状腺左右两叶的平均高度、推算出甲状腺的质量。根据甲状腺显像图来推算甲状腺的质量，一般认为用甲状腺显像图计算甲状腺质量的平均误差为 10 ％～ 20 ％，但这种方法用作参考的价值还是肯定的。

      四）、重复治疗剂量的决定

     经第一次 131I 治疗后，如无明显疗效，则 3 ～ 6 月后可重复第二疗程治疗。第二疗程的给予剂量应较第一疗程增加 30 ％～ 100 ％。如第一疗程有疗效，但又复发，则第二疗程的剂量应较第一疗程增加 25 ％。如第一疗程后有好转情况，但未获痊愈，则宜在 6 ～ 12 个月后根据当时的临床情况、甲状腺大小及甲状腺摄碘率，按第一疗程的给予剂量计算方法重新推算第二疗程的治疗给予剂量。

     碘的疗效往往出现较晚，因此重复疗程的治疗，最好尽量向后延迟，如临床上其他治疗方法无效时，再考虑使用第二疗程的碘治疗，有些病人对 131I 治疗的敏感性较差，常需两个以上的疗程治疗才能痊愈，第二疗程以上疗程的剂量决定原则上与第二疗程相同。

      五）治疗后的处理

（ 1 ）服 131I 前应空腹，服 I 后经 2 小时方可进食，以免影响 131I 的吸收。
（ 2 ）服 131I 后 2 周内禁用碘剂、澳剂、抗甲状腺药物，以免影响 I 的重吸收而降低治疗效但病情严重者，服 1311 后 3 天后可考虑用抗甲状腺药物以减轻症状。
（ 3 ）服 131I 后的最初几天，病人应卧床休息，避免剧烈活动。
（ 4 ）服 131I 后要特别注重避免精神刺激及预防感染，因二者均易于诱发危象。
（ 5 ）根据病人服 131I 后的反应情况，临床表现，给予对症处理。
（ 6 ）如 131I 的给予剂量计算错误，病人服 I 量过高，可采取以下紧急措施：
      1 ）立即口服过氯酸钾 200 ～ 300mg ，每天 3 次。
      2 ）给予利尿剂，多饮水以加速 131I 自小便内的排泄。

（ 7 ）测量治疗后甲状腺摄碘率及有效半减期，如有效半减期太短，应补足给予剂量。
（ 8 ）门诊病人应详细交待尿的处理及距离防护方法。

        六）碘治疗后的反应和效果

       1 、治疗反应：

    131 治疗甲状腺功能亢进症，多数病人无任何反应：少数可出现一些副作用。副作用一般可分为早期毒性反应和晚期并发症两种。早期毒性反应是指在 两 周内出现的反应，晚期并发症是指在 两周后 出现的并发症。现将早期毒性反应和晚期并发症分别简述如下：

  1 ）．旱期毒性反应

     （ 1 ）全身反应：常见的是消化系统的反应，如厌食、恶心、呕吐等。此外，尚有乏力、头晕，少数病人有皮肤搔痒及皮疹等，经对症处理和休息后可以消失。

     （ 2 ）甲状腺功能亢进症状加剧：多发生于碘治疗后的最初两星期内，常见的是甲状腺功能亢进症状较治疗前更为明显，病情严重者可出现甲状腺危象，但多有诱因，严重时可危及生命。治疗后引起的甲状腺危象不多见，一旦发生甲状腺危象应立即处理，可注射或眼用大量碘剂，同时采用降温、人工冬眠、镇静剂、抗菌素、激素、输液等。如伴有心率过快或心房纤维颤动：、应按内科处理，给予洋地黄、心得安等类药物以控制心律不齐。

    I 治疗时，应对甲状腺危象的发生提高警惕。一般对甲状腺功能亢进症状严重的病人，最好先用抗甲状腺药物进行治疗，控制其症状，再用碘治疗。甲状腺功能亢进症状明显者，用碘治疗应采用分次给药法。分次给药时，如第一个剂量服用后发生不良反应，则应暂停给予第二个剂量，观察一段时间，待不良反应改善后，再给第二个剂量。如有甲状腺危象先兆时，应早期抢救，及时处理，这样可使病人转危为安，

     （ 3 ）局部反应：主要是由于 I 治疗后引起甲状腺水肿及放射性甲状腺炎所致。病人有颈部发痒、疼痛、压迫感、喉痛等不适，常持续数天或数周。一般数日后即减轻，不需特别处理。

     （ 4 ）白细胞减低：个别病例在使用较大剂量时，可以产生暂时性白细胞减低，以后能恢复正常。大多数病例白细胞变化不大。

2 ．晚期并发症

     （ 1 ）甲状腺功能减退：碘治疗后，少数病人可出现甲状腺功能减退（以下简称甲低），多在 2 ～ 6 月内发生，通常称为早发甲低。多数病人甲状腺功能减退症状较轻，为时短暂，经 6 ～ 9 个月即可自行消失。这是由于暂时受射线抑制的甲状腺细胞有所恢复或残留的甲状腺组织代偿增生所致。有些病人碘治疗后 1 年以上可发生永久性甲状腺功能减退，通常称为晚发甲低，现在公认它是 I 治疗甲亢的主要并发症。碘治疗后 1 年早期甲状腺功能减退的发生率为 5 ％～ 40 ％，以后以每年 2.8 ％～ 5.0 ％的发生率累积增加，国内文献报道甲状腺功能减退的发生率为 6.9 ％～ 59.8 ％，其中一部分为仅有 TSH 升高的亚临床甲低。甲状腺片替代治疗甲低效果良好。

     早发甲低的原因：国内外大量资料均证实与碘的剂量及个体对射线的敏感性有关。每克甲状腺组织接受的碘的剂量从 1.85MBq （ 50uCi ）增至 7.4MBq （ 200uCi ），则甲低的发生率以 6 ％增至 21 ％，因此，正确掌握碘的剂量是减少早发甲低的关键。另外个体对射线的敏感性亦很重要，相同的碘的剂量和临床情况可能出现不同的结果，一般认为病程短，未经抗甲状腺药物治疗，甲状腺不大，手术后复发的较敏感，治疗时剂量应偏低。目前尚无特异性测定个体敏感性的方法。

     晚发甲低的病因至今尚无定论，但发病率的高低与甲状腺接受碘的剂量大小是不相关的。国外有人曾试用 125I 代替 131I 治疗甲状腺功能亢进症，以防止或降低甲状腺功能减退的发生。但随防 5 年的累计甲减率为 34 ％左右，并不比 131 碘治疗的低。由于晚发甲低的诊断比较困难，如发病缓慢，临床症状不典型，治疗后时间又久，往往不易联想到此病史，诊断甲低最灵敏的指标为血清 TSH 值及 TRH 兴奋试验，但此两者不能鉴别轻型甲低及亚临床甲低（亦称生化型甲低，指无临床症状，但 TSH 升高或 TRH 。兴奋试验呈过高反应）。因此，甲亢 I 治疗的病人应终身随访，以便早期诊断晚发甲低，及时治疗。

（ 2 ）甲状腺癌、结节的发生：碘治疗甲状腺功能亢进症后有无致癌作用，迄今尚无定论。据文献介绍，国外婴儿和儿童时期颈部接受射线治疗者，甲状腺癌的发生率高。受到热核试验中 I 影响的居民中，甲状腺结节的发生率亦增高。甲状腺功能亢进症经碘治疗后甲状腺癌的发生率并不高于未接受碘治疗组，国内外虽有少数病例报道，但很难说明碘治疗与甲状腺癌的关系。

（ 3 ）白血病问题： I 治疗后白血病的发病率是否会增加？亦是人们所重视的一个问题。据国外文献报道，如 Pochin 对 36000 例， Saenger 对 59000 例用 I 治疗的甲亢病人进行调查表明，无论是甲状腺癌或是白血病的发生率均未增高。从国内碘治疗的 25000 多例中，仅发生 2 例白血病，发病时间为治疗后一年多，皆较短，故发病率也不高于一般。另一方面：从碘治疗后全身血液受到的辐射剂量（一般约为 50 ～ 80mGy 即 5 ～ 8rad ）来看，引起白血病的危险性也很低。

  ( 4 ）生育问题和遗传改变：甲状腺功能亢进症病人，用 I 治疗后不影响生育力，未见先天性畸形、早产儿或死胎的发生率有增加，不育症的发生率也与正常居民无明显差别，这些都已无疑问；国内外几十年来的临床实践证明，无数例碘治疗后的女病人都生育了健康的子女，甚至原来因患甲状腺功能亢进症引起内分泌紊乱而不育的病人，碘治疗后也生育了子女，而且经长期随访观察，体格和智力发育均良好。
       此外，据文献介绍，辐射所致 遗传效应 ，可由遗传因子突变或由染色体数目或结构的畸变所引起。放射性碘治疗甲状腺功能亢进症，增加基因突变或染色体变异的危险性很低。所以，从遗传学的观点看来，碘治疗对遗传不会有危险性。

     但是考虑到电离辐射的远期效应，对遗传的影响需长期随访观察才能得到正确的结论。为了保障下一代和隔代子女的健康，暂时将妊娠期列为禁忌症是必要的。

  2 、治疗效果

碘治疗甲状腺功能亢进症的疗效已为国内外所肯定，总疗效均在 90 ％以上。一般病人多在 I 治疗后 3 个月内症状逐渐改善， 6 个月至 2 年症状全部消失，少数病人的某些症状可能在数年后才消失。由于国内外治疗的方法不统一，一个疗程的治愈率约为 50 ％～ 80 ％不等，复发率约为 1 ％～ 4 ％。

如果碘治疗后，甲状腺肿缩小，但症状仍存在，不宜立即用 I 再治疗，可考虑用小量抗甲状腺药物、对症药物或中草药治疗以控制其症状，促进病情好转。如甲状腺未缩小或继续增大，临床症状明显，可在第一疗程治疗后 3 ～ 6 个月，进行下一个疗程的治疗。

      二、碘 131 治疗对甲状腺功能亢进症常见合并症的影响

    一、甲亢性肌病

       甲亢性肌病一般可分为下列几类：

      1 ）肌无力、肌萎缩：最常见。绝大多数病人，甲亢治愈后，肌病也好转或恢复。

      2 ）周期性麻痹：较少见，多数为男性，据文献介绍，国内报道甲亢中周期性麻痹的发病率为 1.9 ％～ 3.8 ％。碘治疗甲状腺功能亢进症后，周期性麻痹一般均不再发作。

      3 ）重症肌无力 :  少见，多数为女性。治疗甲状腺功能亢进症对重症肌无力帮助亦不大。

     二、甲状腺功能亢迸合并心脏病

       甲状腺功能亢进合并心脏病可分成两类：

    1 ．甲状腺功能亢进性心脏病

甲状腺功能亢进性心脏病的治疗主要在于对甲亢本身的控制，心脏病的一般处理对它不能得到满意的效果。碘治疗后，甲状腺功能亢进得到控制或治愈，一般不再发生发作性心房颤动。

  永久性心 房颤 动者其中 1 ／ 3 可自动恢复窦性心律，其余的病例部分用奎尼了或电转复治疗后亦可得恢复。   其他的心律紊乱： 早搏 、心房颤动、阵发性心房心动过速、房室传导阻滞等也可好转。  若合并有 心力衰竭 ，应一方面用洋地黄或其他方法治疗心力衰竭，另一方面积极治疗甲状腺功能亢进。一般在心力衰竭得到控制或好转后，再考虑用碘治疗。   此外，随着甲状腺功能亢进得到控制，有 心脏增大 者也能逐渐恢复到正常大小。

2 ．合并其他病因的心脏病

     不少甲状腺功能亢进的病人同时有动脉硬化性、高血压性或风湿性心脏病。一般在甲状腺功能亢进治疗后，心脏病症状即可减轻，但不能完全恢复。

     三、肝脏损害问题

     甲状腺功能亢进合并肝脏损害有下列两种：

     （ 1 ）甲状腺功能亢进症引起的代谢障碍可使肝细胞肥大增生、脂肪性变、细胞坏死等，伴有肝功能异常。这些病人用碘治疗后，病情痊愈时，肝功能大部分恢复正常。

     （ 2 ）甲状腺功能亢进合并肝脏疾病，如慢性肝炎、肝硬变等，这类病人一般不能用手术治疗，而抗甲状腺药物对肝功能也有影响，所以用碘治疗最为理想。经 I 治疗后，不但不会加重肝病，反而在甲状腺功能亢进痊愈后，肝功能也有所恢复。但若有严重肝赃损害后，则不宜考虑用 I 治疗。

      四、突眼症

     突眼的原因，目前认为是脑垂体前叶促甲状腺激素分泌过多，使多粘糖释放。这时眼睑和球后均有多粘糖堆积，眶内脂肪增生积聚，有大量细胞浸润，肌纤维有水肿、淋巴细胞及浆细胞等浸润、横形条纹空泡等退行性变、纤维化形式等，致使眼球外突。据文献介绍，有人还从促甲状腺激素中分离出致突眼激素。

     良性或轻度突眼可不予处理。严重的渐进性突眼症可以自发的出现，也是甲状腺次全切除后一种很严重的并发症。甲状腺功能亢进症用碘治疗后，也有少数病例可以发生渐进性突眼症，但其发生率远较外科手术为低，据文献介绍，有人发现用碘治疗的甲状腺功能亢进病人中， 30 ％突眼有所增加，用碘射线照射治疗者有 26 ％突眼增加，甲状腺次全切除术治疗者 40 ％～ 50 ％突眼增加；另有人发现抗甲亢或外科手术治疗时而 60 ％的病人突眼增加 1mm 以上。国内用碘治疗的甲状腺功能亢进症病人中，治疗前有突眼症状者，治疗后一般完全恢复的不多，但也有报告疗效较好的，如完全恢复正常者可占 58 ％。
     甲状腺功能亢进症合并突眼，国内外迄今尚无有效的治疗方法，目前常用的有下列几种方法：
    （ 1 ）放射治疗：照射脑下垂体、视丘下部及球后，每次每野照射是 1.29X10-2 ～ 3.87X10-2C/kg （ 50 ～ 150R ），每周 2 ～ 3 次。
     （ 2 ）每天口服甲状腺素片 60 ～ 180mg.
     （ 3 ）大量皮质激素治疗可以降低眼眶周围组织的炎性反应，降低 LATS 水平。用法为每日口服强的松 30 ～ 60mg, 直到最大疗效出现为止，然后改用维持量每次 10mg ，隔天一次。
     （ 4 ）将 90Y 或 198Au 等注入脑下垂体进行组织间质治疗。
     （ 5 ）严重恶性突眼，进行性发展时，如已有角膜水肿或胀痛，眼球外肌肉运动受到限制或视力丧失等，需立即进行眼眶减压术以保持视力。
     （ 6 ）除以上方法外，尚有局部用激素眼药水、球后注射透明质酸酶、针灸治疗等。

          五 ,  糖尿病问题

     甲状腺功能亢进合并糖尿病时，用 I 治疗可使糖尿病的症状得到缓解，这是因为甲状腺具有促使血糖增高的作用，当甲状腺功能亢进痊愈时，血液中甲状腺素的浓度降低，从而改善糖尿病时碳水化合物的代谢。但是，糖尿病的病因与甲状腺功能亢进症无关，所以碘治疗后糖尿病可以暂时缓解、然后症状又重现。

          六    1311 治疗后再行手术治疗的问题

甲状腺功能亢进症如经碘治疗后未能痊愈，仍然可以进行手术次全切除治疗，但在一般情况下，应该尽量考虑采用多次疗程的 I 治疗，由于 I 治疗后，甲状腺细胞受到射线的照射而破坏变性，淋巴细胞浸润，纤维组织逐渐增生，因此，可引起手术时的困难。此外，手术时对切除的分量应特别慎重、可略多保留一些，以防止甲状腺功能减退的发生。