功能自主性甲状腺腺瘤治疗     功能性甲状腺癌转移瘤

              临床表现 ：     功能自主性甲状腺腺瘤亦称 Plummer 氏病。其病因迄今尚不清楚，主要为一部分甲状腺组织功能自主，不受垂体分泌的 TSH 调节，而其余甲状腺组织仍保持正常反馈调节机制。当自主功能的甲状腺组织产生过多的甲状腺激素就引起甲亢。显像时表现为单个或多个甲状腺结节摄碘增高，而结节周围甲状腺组织不摄取碘或很少摄取碘，在 TSH 刺激后，结节周围甲状腺组织可恢复摄取碘的功能。

  一     碘治疗的指征

功能自主性甲状腺腺瘤经明确诊断后，可以采用手术治疗或 1311 治疗。外科手术能较快地取得疗效，但对合并有心血管疾病不能手术或拒绝手术者，碘治疗是一个较好的方法。

  1 ．适宜用碘治疗的指征

     （ 1 ）年龄在 40 岁以上。

     （ 2 ）有手术禁忌症或拒绝手术治疗者、

     （ 3 ）有甲状腺功能亢进症并引起心血管病变如心律不齐、心房颤动者。

     （ 4 ）结节质量在 100g 以下，显像为“热”结节，甲状腺组织完全或基本被抑制者。

  2 ．相对适应症及禁忌症

   （ 1 ）结节重量超过 100g 或热结节中有大的放射性缺损区（瘤体内有出血，坏死或囊性变）者。   

   （ 2 ）热结节外甲状腺组织功能不全抑制者，最好不予治疗，以免发生甲低，如只能采取碘治疗，则应在服碘前服用甲状腺片以抑制“热”结节外甲状腺组织的摄碘功能。

   （ 3 ）本病所需 1311 的治疗量较大，故年轻病人宜首选手术治疗。

        二    治疗方法

     用碘治疗功能自主性甲状腺腺瘤的剂量，通常较治疗甲状腺功能亢进症为大，应视结节的大小、摄碘率的高低和有效半减期而异。多数主张采用一次大剂量，使达到足以破坏腺瘤的作用，疗效要比多次小剂量法好。结节直径在 3cm 以下者给予 555 ～ 740MBq （ 15 ～ 20mCi ）碘口眼治疗， 3cm 以上者给 740 ～ 11100MBq （ 20 ～ 30nlci ））另外，亦可按照结节的重量，摄碘率及有效半衰期计算，使其实际吸收剂量达到 200 ～ 300Gy （ 20000 ～ 30000rad ）／ g （结节组织）。

         三、治疗前的注意事项

     用 1311 治疗功能自主性甲状腺腺瘤时应注意下列事项：

     （ 1 ）甲状腺功能正常的病人，应特别注意保护结节外腺体，以免受到不必要的照射。在碘治疗前，口服 T3 25ug 每日 3 次 , 共 7 天，或口服甲状腺片 60mg ，每日 3 次共 14 天，以抑制结节外腺体摄取碘，然后再口眼治疗剂量的碘，为了防止碘在再循环过程中被结节外腺体摄取，给碘后仍应继续服用 T3 或甲状腺片 1 个月。

     （ 2 ）如在诊断过程中、曾作过 TSH 兴奋试验的患者最好不给服治疗剂量的 131I ，否则正常腺体会受到不必要的照射。如仍考虑给治疗剂量的 1311, 则需待给 TSH 后两周或更长时间。

     （ 3 ）用碘量与结节的大小有关，较大的结节需用较大剂量的碘方能达到破坏结节的目的。在进行碘治疗前，可用抗甲状腺药物先行控制，同时加用 b 受体阻滞剂如心得安等以防止用碘治疗后产生放射性甲状腺炎，释放出大量甲状腺激素至血循环所引起的不适。如病人有心力衰竭或心房颤动，在碘治疗前后均应给予洋地黄类强心药物，于病情必要时加用利尿刑。                                  、

         四    碘治疗后的随访和疗效观察

    随访 : 用 I 治疗功能自主性甲状腺腺瘤后，对有明显甲状腺功能亢进的病人应进行多次随访，对无甲状腺功能亢进或轻微甲状腺功能亢进的病人可每个月进行随访一次。 随访内容 主要观察病人体征变化、肿块缩的情况，并在碘治疗后 3 个月进行甲状腺显像复查以及 T3,T4,TSH 值等其他实验室检查。

      疗效 : 功能自主性甲状腺腺瘤经 I 治疗有效的病例，可见 肿块逐渐缩小 ，甲状腺功能亢进的临床症状也逐渐改善。 I 治疗后 3 ～ 4 个月，甲状腺显像复查可见原受抑制的结节外腺体逐渐出现摄 I 功能，原来的功能自主性结节， 不再呈“热”结节 ，甲状腺内放射性分布均匀，甲状腺形态和大小显示清晰；但有的病例在碘治疗后 3 个月的甲状腺显像图中虽 可见到结节 周围的腺体已能摄取碘、而结节本身的摄 I 功能仍高于周围腺体，不受甲状腺激素的抑制，所以尚未失去其功能自主性。少数病人经碘治疗 3 个月后； 结节已不能掴及 ，但甲状腺显像图仍与碘治疗前相同。服碘后 2 ～ 3 个月，临床伴有 甲亢症状可得到控制 ，症状的改善常在甲状腺显像图形恢复正常之前。有些病人的甲状腺功能亢进症状有改善而结节的变化不明显，有些病人结节虽有明显缩小，但在原结节部位仍可们到一个基底，如甲状腺显像能见到结节外腺体已有摄碘功能 ,  于第一次治疗后 3 个月 , 可作第二次 I 治疗，用碘量可以参考第一次用量。第二次 I 治疗时仍应采用 T3 保护结节外腺体。

     碘治疗功能自主性腺瘤的疗效以及疗效出现的时间均与 I 的用量大小有密切的关系 。例如有人分析每个结节所受辐射剂量与治愈率的关系，当辐射剂量达 300Gy （ 30000rad ）时，治愈率达 83 ％， 200Gy （ 20000rad ）时，治愈率降为 48 ％ .

       五     治疗的副作用

     功能自主性甲状腺腺瘤用 I 治疗后、局部或全身反应较少，伴有甲状腺功能亢进者服碘后初期，症状加重者少见。

     有人报道个别功能自主性甲状腺腺瘤病例经碘治疗后 3 年 9 个月，发现结节周围腺体有多灶性甲状腺癌，其原因尚难肯定，有人认为这种癌变可能是由低辐射剂量的照射与 TSH 刺激所引起，并认为如在中 1 治疗后，口服甲状腺激素来反馈抑制 TSH 的释放，可能避免癌变的

  碘治疗功能性甲状腺癌转移瘤

         第一饰    原        理

     碘治潦甲状腺癌，主要是用于治潦甲状腺癌的转移瘤。大部分甲壮腺癌其恶性程度不算高，但常早期发生转移，以致不能手衍治燎。一些 分化好 的滤泡性和乳头状甲状腺癌具有选择性撮取碘的功能，有些无摄碘功能的搏移瘤，在切除甲状腺后或用促甲状腺激素（ TSH ）刺激后，可诱发浓集碘的功能。利用进入癌组组织中的 I 所放射的 p 射线，可以破壤甲状腺癌及其转移瘤，逢到治燎的目的。

适应症和禁忌症

1 ．适应症

     （ 1 ）乳甄状甲状腺癌或滤泡性甲状腺癌已有蒋移，病瘤部位有异常撮碘能力。

     （ 2 ）病人一般情况良好，白细胞数不低于 3.0X109 ／ L

     （ 3 ）滤泡性或乳瞑状甲状腺癌手衍峙甲肽腺祖缄未能全部切除。

     （ 4 ）尿排碘试验瞪明碘在体内有滞留现象。

2 ．禁忌症                        

     （ 1 ）搏移病窒可以用手衍切除者。

     （ 2 ）甲肽腺全部切除后，用备各种方法刺激，转移瘤仍不聚集碘者。

     （ 3 ）用化化疗药物，碘 131 或外照射治燎后，血象已发生不良变化者。

（ 4 ）妊娠和哺乳期患者。

  病例选择经验：

     （ 1 ）任何组组织类型的原发性甲状腺癌摄碘率绝大多敷皆不高，因此 I 用于治疗原发性甲状腺癌帮助不大。

     （ 2 ）甲状腺癌病人行甲状腺切除术，若有正常甲状腺组织存在，转移瘤就很少摄聚碘。

     （ 3 ）原发性甲状腺癌的组组织类型可能与转移瘤不同，当原发性甲状腺癌及全部甲状腺组织被切除后，转移瘤摄碘功能将增高，特别是乳头状癌，因此通合于用碘治潦。

     （ 4 ） I 治潦搏移性甲状腺癌，不谨取泱于病瘤对碘的撮取率，而且取决于对射线的敏感性。分化好的肿瘤（如滤泡性癌和乳须状癌）摄碘率高，但对射线的敏感性差；未分化的肿瘤对射线敏感性高，但撮碘率甚低。

     治疗前准备：

同自主瘤

方法：

4 ．   多次小剂量法：每次 10-25mCi ，间隔 10 天 -4 周，适应于摄碘率高的小转移瘤。

5 ．   多次大剂量法：每次 50-100mCi, 间隔 3-6 月，适应于多处转移。

6 ．   一次大剂量法：一次给予大剂量，使患者达到耐受的水平， 150-200mCi.

     疗效：

     国内外不同医院使用的方法又各不相同。

     据文献报道， 1311 治疗甲状腺癌转移灶 23 例，其中乳头状腺癌 10 例，滤泡状腺癌 10 例，混合型 3 例。取得痊愈的疗效并 10 例（其中乳头状腺癌 6 例），用”’ 1 量为 1850 ～ 8940MBq （ 50 ～ 241. 6mCi ），平均用量 2690MBq （ 72.7mCi ），完全消除转移灶摄 I 功能所需时间为 3 个月～ 5 年，平均 1.5 年。

     从治疗效果的分析得出下列特点：

    1 ）碘治疗合并手术治疗组的死亡率明显低于单纯手术组。

    2 ）总剂量与死亡率的关系：碘的总剂量为 5550 ～ 7363MBq （ 150 ～ 199mCi ）者，其生存率为 93.6 ％，超过 500mCi 者明显下降为 68 .7 ％，这说明后者病例对 I 治疗的敏感性很差，因此预后不良。

    3 ）病理组织学与死亡率的关系：乳头状癌的死亡率，在单纯手术组为 36 ． 6 ％，手术合并 1 治疗组为 9.0 ％。滤泡性癌的死亡率，单纯手术组为 45 ． O ％，手术合并 I 治疗组为 19.0% 。

7 ）   病灶摄碘率与死亡率的关系：减少，死亡率降低。

8 ）   摄 1 部位与死亡率的关系：死亡率较颈部外组织有摄取者（多为肺部或骨胳）为低。

    6 ）癌肿的局部转移范围与死亡率的关系：局部转移范围与死亡率的关系不大。

    7 ）病灶转移部位、组织病理类型与死亡率的关系：肺部转移时，其生存率较淋巴结转移者低。生存率最低的为骨转移者。

                  第六节  I 治疗的并发症

    1311 治疗甲状腺癌 最常见 的并发症为骨髓抑制、骨髓抑制多数是轻度或可逆性的，但有些病例较严重，需输血治疗。如有继发感染且不能控制者常导致死亡。

     治疗后的 近期 ，病人可诉乏力、头痛、恶心，多见于治疗后 12 小时内，个别病人有呕吐现象。消除残余甲状腺的患者可诉局部胀痛、发硬、偶有低热。常于治疗后 2 ～ 7 天内出现，转移处疼痛，唾液腺偶见肿胀，对症治疗有效。治疗后发生 白血病多 为急性粒细胞型白血病。另外发生恶性黑色素瘤、淋巴肉瘤和膀眈癌。

                  第七节   安全和防护措施       

      碘治疗后的病人应住在有放射防护的病室内，严格隔离，在规定范围内活动，直到病人体内 1311 的剂量小于 1110MBq （ 30mCi ）为止。