心血管系统

第一节   心肌显像

一、心肌（冷区）显像
原理： 选择性摄取，与冠脉血流成正比。 201Tl 与钾代谢有关，进入冠脉后 85% 被心肌细胞摄取，  5-10 分平衡，缺血心肌的摄取和清除较正常慢。 99mTc-MIBI 80% 通过浓度参透进入细胞浆，与细胞浆内小蛋白结合，进入嵌顿在心肌细胞线立体，无明显清除和再分布，半排时间大于 5 小时。

显像剂 ： 201TlCl,  99mTc-MIBI （甲氧基异丁基异晴）。 T 1/2  > 5H.

         其他： 99mTc-P53, 99mTcN-Noet, 123I-MIBG.

显像前准备 ： 99mTc-MIBI ，空腹，带脂肪餐。 201Tl ，停服 p 受体阻滞剂和钙阻滞剂 2 天。

显像方法 ：

1 ．  201Tl 心肌显像：运动后 10-15 分和 3-4 小时分别进行早期和延迟显像。
2 ．  99mTc-MIBI 心肌显像：先做运动负荷心肌显像， 1-2 天后再做静息心肌显像。

影像处理：

3 ．   图象重建：重建为短轴、水平长轴和垂直长轴三个断面图象及三维立体图象。
4 ．   极坐标靶心图（ polar bulls-eye plot ）：
         定量分析可得缺血范围分数（ Extent Score ）和严重分数 (Severity Score) 。
     靶心图与冠脉分布的关系 ：左前降支支配前壁（靶心图 1 ， 8 区）、侧壁（ 2 ， 3 区）近心尖 1/2 。

  左旋支支配侧壁（靶心图 2 ， 3 区）和下壁（ 4 ， 5 区）   心底部。   右冠脉支配后侧壁（靶心图 3 区）和下壁（ 4 ， 5 区）近心尖 2/3 ，下壁（ 3 ， 4 区）心底部，间壁（ 6 ， 7 区）。

    临床价值 ：

3 、   冠心病的诊断：   心肌显像对冠心病特别是心肌缺血有独特的诊断价值。不仅可直观地观察心肌缺血程度，估计病变的范围。还可检出无症状心肌缺血。   其诊断灵敏度为： 87-93 ％；特异性： 83-91 ％。对心肌梗塞的诊断灵敏度高达 98 ％以上。

     与心电图等检查比较心肌显像具有灵敏度高，并能直观观察病变部位、大小和定量分析程度等优点。尤其对 1 ）老年患者等临床症状和心电图不典型者， 2 ）心梗并左束支传导阻滞和心室肥厚，心电图分析困难者， 3 ）心梗伴缺血者等情况，心肌显像更具有直观、准确的优势。

     ２、评价心肌细胞的活力：运动负荷与静息显像的综和分析，或硝酸甘油介入试验显像可判断心肌的存活性，对再灌注治疗疗效的评估具有重要价值。

　　３、评价冠心病的治疗疗效：   冠脉搭桥术、 PTCA 及其他治疗前后比较，急性心梗溶栓治疗效果的观察。

　　４、心肌病的辅助诊断：

二、心肌阳性显像

     显像原理 :  某些放射性药物可参入或结合于梗塞或坏死的心肌病变 , 使心梗病灶显影。

     临床应用 : 用于急性心梗的诊断

     １、阳性率： 1 周内，穿透性心肌梗塞为９５％，心内膜下心梗约８０％。

　　２、特异性：具有假阳性，如药物性心肌中毒、心肌炎、心肌脓疡、心肌挫伤、心肌钙化均可显影。

　　３、临床应用价值：

　　　ａ、梗塞病灶较小、陈旧性心梗基础上再发心梗、常规心肌显像可疑心梗，应用本方法对确诊具有重要价值，尤其对鉴别心肌新梗塞与陈旧性心梗极为有用。

　　　ｂ、２０－３０％的不稳定心绞痛患者，组织学检查有多发局灶性心肌坏死及心肌细胞溶解，血清酶未升高，本方法能检测出病变。

　　　ｃ、２５－５０％的左室下后壁心肌梗塞常伴有右室心梗，常规方法对出现的右室心梗诊断帮助不大，而本方法能发现典型征像。

      第二节   平衡法心血池平面显像

1 ．原理

   标记标红细胞，达到平衡，以 R 波为起点连续、等时地采集并贮存每一时间段的信息，获得一个心动周期内心室的系列影像。将其快速连续地显示，即成心脏 舒缩电影 ，通过 相位分析 可观察心室的收缩舒张运动及协调性。对心室的 时间 - 放射性曲线进行 傅立叶分析可获得心室的收缩、舒张功能及局部功能的各项指标。

2 、适应症：

冠心病患者心功能状态的评价，预后的判断；

观察左右心室在负荷试验下的心功能变化，评估心脏的代偿能力和心功能储备情况；

评价和监测心血管病患者各种治疗前后心功能的改变；

心室室壁瘤的定位、大小及鉴别诊断；

观察心肌室壁运动改变及收缩协调性；

心律失常患者异常兴奋灶的定位、预激综合征旁道定位及手术或消融术疗效观察；

各种心肌病的诊断和鉴别诊断。

3 ．显像剂：常用 99mTc 标记的红细胞，也可用 99mTc 标记的 DTPA 偶联人血清白蛋白（ 99mTc-DTPA-HAS ）。

4 ． 心室功能参数

────────────────────────────────────

   缩写     中文名             意                   义               正常值

───────────────────────────────────

  EDV    舒张末体积        反映收缩前负荷的大小             88.5 ± 31.6(ml/m2)

  ESV    收缩末体积        反映心室收缩功能                 36.5 ± 18.7(ml/m2)

  SV     每搏体积          反映心室每搏射血效果               60-80ml 

  EF     射血分数          心室每搏量占 EDV 的百分比         左室： 62.3 ± 6.5( >50 ％ )  

                         反映心室每搏射血效率             右室： 52.3 ± 6.2( >40%)

 1/3EF   前 1/3 射血分数     前 1/3 射血期射出血量占心室 EDV 比值    21.0 ± 5.0 ％  

                         反映快速射血期射血效率

 1/3ER   前 1/3 射血率       前 1/3 射血期的平均射出率             1.97 ± 0.43

                         反映心室收缩早期功能                 ( EDV/s )

 PER     高峰射血率        心室射血期的容积最大变化速率          2.85 ± 0.37 

 TPE     高峰射血时间      心室开始收缩到高峰射血的时间          182 ± 44 (ms)

         *****  以上指标主要反映心室收缩功能 ; 以下反映舒张功能  ******

 PFR     高峰充盈率        心室舒张期的容积最大变化速率          2.63 ± 0.50

 1/3FR  1/3 充盈率         前 1/3 充盈期的平均充盈率              1.97 ± 0.29 

 TPF     高峰充盈时间      心室开始充盈到高峰充盈的时间          181 ± 23 (ms)

         ******  以下指标反映心室舒缩协调性  ******

 AVE     平均相角          心室内各处开始收缩的平均时间          

 SD      时相标准差        所有象素时相角度的离散程度            9.86 ± 2.34

 PSH     相角程            心室内最早收缩时间与最晚之差          < 65 

────────────────────────────────────

     时相电影 ：   按照每个象素的时相度数在心动周期系列心血池影像相应一帧的相应部位上标以明显的如黑色或白色）标志，就可以更形象地显示何处最早收缩以及随后依次收缩的部位，也即动态显示心肌激动传导的过程，发现心室传导异常。为一种更为精细的心肌局部功能收缩协调性和激动传导分析方法。

[ 临床应用 ]

1 ．心血池显像和心室功能测定的临床应用

   1 ）冠心病的早期诊断和判断心脏的储备功能： EF,PFR,PER ,1/3FF,1/3FR. 在运动时各指标的上升明显低于正常，以运动时 EF 值上升不到 5% ，甚至下降为冠心病诊断依据，则诊断灵敏度可达 95% ，特异性达 90% 。

2 ）．心脏疾病治疗前后心功能的判断

     （ 1 ）急性心肌梗塞病人心功能的随访：   （ 2 ）手术治疗前，心功能评估心脏手术前应测定心功能以判断患者能否耐受手术治疗：心脏功能的好坏直接影响手术的效果，行冠状动脉搭桥术者，术前 LVEF 应大于 45 ％，否则手术的危险性增加。     （ 3 ）各种治疗方法的疗效判断及药物作用机理的研究 .  

   3 ）评价起搏器起搏效应：检测起搏器发生冲动的部位及传导模式，观察起搏器治疗疗效。

   4 ）肺心病的心功能的评价：  RVEF  与右室后负荷有密切关系，肺心病早期， RVEF 有变化。

2 、观察室壁运动及其在临床的应用：   用于室壁瘤诊断 ( 阳性率 95%) 及真假室壁瘤鉴别、左右心室收缩协调性的判断、心肌活力的评估等。

3 、传导异常的诊断：时相分析形象地显示心肌激动传导的起点和径路。可用于心脏传导束枝的阻滞的诊断、   异常旁路传导的诊断及观察观察旁道切除术和射频消融疗效。

4 、心肌病和心肌炎的辅助诊断及心功能评价

                                    程木华， 1999 年 5 月